Adhérer à la CPTS

Nom et Prénom *

Email *

Mot de passe *

confirmation mot de passe *

Profession *

Précisez votre profession *

Téléphone de contact *

Adresse professionnelle ou Adresse de l'établissement complète *

Numéro RPPS *

Date d’installation du professionnel de santé :

Projet de départ (retraite, déménagement, etc.)

Motivation à intégrer la CPTS Grand-Lille *

Cotisation

Cotisation médecin sos *

Masquer vos informations de contact dans l'annuaire ? *

Oui

Non

Choisir les éléments à masquer dans annuaire

Masquer mail et téléphone

Masquer mail uniquement

Masquer téléphone uniquement

Pour information, la CPTS Grand-Lille est une association à but non lucratif, ainsi, elle n’a pas vocation à générer du bénéfice ou à promouvoir des intérêts personnels, ainsi en cochant ces cases et en adhérant à la CPTS Grand-Lille je m’engage à : *

Ne pas utiliser la CPTS Grand Lille à des fins de publicité personnelle.

Ne pas utiliser la CPTS Grand Lille à des fins d’intérêts particuliers.